损失报销申请书
发布时间：2025-06-06最新损失报销申请书（分享17篇）。
随着时代在进步，申请书在现实生活中使用广泛，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。大家知道申请书的格式吗？以下是小编为大家整理的索赔申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
损失报销申请书 篇1
尊敬的xx乡人民政府：
我叫柳xx，系xx乡xx村x组村民。20xx年6月28日，严重暴雨引起了巨大山洪灾害，给我家带来直接经济损失约七千元。
其中，山场滑坡，数十棵树木遭到毁埋;河沟的水位暴涨，致使沿河分布约0.6亩水稻田被彻底冲毁绝收;临河的三块红薯地(约0.3亩)被洪水席卷而空;洪水漫过鱼塘田埂，大约300斤鱼虾随水溜走。同时，洪水还造成堰沟垮塌，约0.4亩的水稻田失去水源，今年肯定会严重减产，就这样，我家今年差不多所有的稻田都被完全或部分毁坏。此外，大约4.5米的堡坎垮塌，洪水直抵我家泥巴房的`屋基，约三小时的水中浸泡造成地基严重变形，维修也得需要一大笔资金。以上损失，村两委曾派人前来实地核查和取证。
总之，本次洪灾给我家财物造成巨大损失，对正常的生活带来较大困扰，目前生活相当困难。为此特向政府申请水灾补助，望政府能伸出援助之手，以解我的燃眉之急。望领导能尽快审查、核实和批复为谢!
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
损失报销申请书 篇2
XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
年 月 日
损失报销申请书 篇3
申请事项：
请求贵院将申请人位于黑龙江省牡丹江市爱民区纺织二路牡纺河东小区9栋5单元601室的`房屋漏水的影响成度及经济损失数额进行鉴定、评估。
事实和理由：
原告王福田与被告樊国相邻关系纠纷一案中，原告与被告系楼上楼下关系。因被告20xx年6月26日开始私自改造房顶，将女儿墙盖上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接顺着墙体往下流，屋里刚出现漏水时，就告之被告处理，被告置之不理。才导致原告家2个卧室、客厅、厨房、卫生间、阳台不同成度严重漏雨，严重时水都成水溜往下流。原告从入住8年来从未有过漏雨现象。从20xx年6月28日早7点30分开始漏雨到现在，以使原告家无法正常生活和正常居住。特申请贵院委托专业人员对损坏房屋做出公平公正的鉴定和评估。
申请人：
代理人：
20xx年9月x日
损失报销申请书 篇4
____保险公司：
我叫______，______岁，所在________学校，20__年__月__日__时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费______元，因我办理贵司保险，保险单号________，保险名________，特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼！
申请人：______
____年____月____日
损失报销申请书 篇5
申请人：xx，男，壮族，xx年xx月xx日出生，住xxxxxx。
申请请求：
请求人民法院依法对申请人的xx遭受损坏的经济损失作物价评估司法鉴定。
事实和理由：
申请人诉XXX财产损害赔偿纠纷一案，人民法院已经受理。为了确定被告XX损坏申请人xx的经济损失，根据《民事诉讼法》的'有关规定，申请人特请求人民法院依法委托司法鉴定机构对申请人的xxx遭受损坏的经济损失作物价评估司法鉴定，请批准！
此致
xxx人民法院
申请人：
xx年xx月xx日
损失报销申请书 篇6
尊敬的领导：
我叫xx，是xx学校的一位老师，今年38岁。
我于20xx年11月份在xx学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。
为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的`医疗费的报销，本人及全家不胜感激。
申请人：xx
20xx年x月x日
损失报销申请书 篇7
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的'负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
损失报销申请书 篇8
尊敬的领导：
您好!我叫xxx，系汕尾市红海区田兴农业合作社业主。因我合作社种植农田于20xx年1月遭到六十年一遇寒潮灾害而蒙受巨大损失，目前合作社处境相当困难，一筹莫展之际，得知政府关于本次寒潮惠民补贴政策，万分激动，特向领导申请寒潮受灾救助。本次寒潮极端天气，导致农作物死亡、受损极为严重。
其中，番薯死亡12亩、新培育良品果苗(中国台湾青枣、马来西亚进口黄皮枣)3亩，约1100株全部死亡、成株中国台湾青枣果实全部萎缩，导致5亩青枣果实颗粒无收，死亡约120株成年枣树、4亩新西兰良品西红柿(均硕果累累，即将收成)全部枯萎死亡。合作社农场直接经济损失合计约18万元。
本次寒潮，我农田作物遭受严重损失，农作物颗粒无收，在农业技术部门引进推广下，新培育进口良品果树新苗全部受灾死亡。农田设施在遭遇20xx年夏季洪灾及海水倒灌农田灾害后，合作社如雪上加霜，农田生产更为举步维艰。希望上级政府能体恤民情，伸出援助之手，给予灾后重建补助，核实受灾情况，解救我农村合作社当前燃眉之急，我合作社将万分感激!
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
损失报销申请书 篇9
申请人：XX
性别：×
年龄：××岁
身份证号：xxxxxx
住址：XXX市XXX社区X组XX
电话：xxxxx
被申请人：XX公司
事实与理由申请人XX系XX公司的职工，在工作期间出现工伤。现经XX市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的'本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:xxx
xxxx年xx月xx日
损失报销申请书 篇10
尊敬的领导：
我叫xxx，系xx镇xx村三组村民，因我家于20xx年xx月xx日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾临时补助，望政府能伸出援助之手，我们全家将万分感激！
20xx年xx月xx日早上突降暴雨，引发洪水灾害，洪水将我在x经营的木材加工厂洗劫一空，堆放厂内的xxxx多根x米、x米的树料及已经锯好的方木料全部被洪水全部冲走，价值x千多元的锯台也被洪水冲走。据不完全计算，我在此次洪水灾害中损失至少达xx万元。
这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的.生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小的生计成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，同时我收树的债务费及所欠的工费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。
灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知政府会给予受灾农民一定的补助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的。希望政府能够给我家临时补助，让我度过眼前的难关。
望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位领导！
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
损失报销申请书 篇11
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
损失报销申请书 篇12
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的`形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
损失报销申请书 篇13
尊敬的__市医学会鉴定中心：
申请人信息：____________
性别：男
年龄：__岁
身份证号码：__________________
联系电话：___________
通讯地址：__省__市__区__街道__号
被申请人：____________
单位名称：__医院
地址：__省__市__区__路__号
法定代表人：___________
联系电话：___________
申请事项：
鉴于本人____于____年__月__日因__病症前往被申请人__医院接受治疗，在诊疗过程中遭受了疑似医疗损害，导致___________，现依据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特向贵中心提出医疗损害鉴定申请，请求对本次医疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行专业、公正的鉴定。
事实与理由：
一、治疗经过概述
本人因__症状于指定日期前往__医院就诊，由__科室__医师接诊，并接受了包括___________在内的医疗措施。治疗过程中，本人严格遵循医嘱，未出现不配合治疗的行为。
二、损害事实描述
治疗期间，本人出现___________，随后至多家权威医疗机构就诊，均被诊断为___________，且多家医院专家意见倾向于认为该损害与__医院的`治疗行为存在直接关联。
三、申请理由
医疗行为质疑：鉴于损害发生的突然性及后续诊断的一致性，申请人有理由怀疑被申请人在诊疗过程中存在疏忽、误诊或操作不当等情形。
维护合法权益：为保障自身合法权益，明确医疗责任归属，申请人需通过专业鉴定机构对医疗过程进行全面、客观的评估。
促进医疗质量提升：通过此次鉴定，也期望能为提升医疗行业服务质量和安全水平贡献力量，避免类似事件再次发生。
四、请求事项
对本次医疗过程中被申请人__医院的诊疗行为进行全面审查，判断是否存在过错。
明确过错行为与申请人所遭受损害之间的因果关系。
评估并确定被申请人应承担的责任比例。
五、证据材料清单
随本申请书一并提交的证据材料包括：病历复印件、检查报告、诊断证明、其他医院复诊记录及专家意见等。
六、其他说明
申请人承诺所提供的所有资料均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。同时，恳请贵中心尽快受理并安排鉴定事宜，以便早日查明真相，维护患者合法权益。
申请人：
20xx年xx月xx日
损失报销申请书 篇14
________________：
本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
损失报销申请书 篇15
尊敬的兰坪县民政局领导：
本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张xx，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。
20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的'建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。
为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！
特此申请
申请人：xx
20xx年x月x日
损失报销申请书 篇16
申请人：XXXX，男，家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
请求事项：
请求法院依法委托具备相关资质的司法鉴定单位对烧毁的.树木价值进行评估。
事实和理由
20xx年4月3日8时，被告在自家地里炼荒，将与其相邻的我地里的树林烧着。烧毁数目在70棵左右，树龄在3-7年。为了查清事实损失数额，请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。
此致
XX市人民法院
申请人：xxx
20xx年4月16日
损失报销申请书 篇17
中国平安保险公司：
我叫________________，本学年参加了贵公司的______(险种)保险。
____年____月____日，我因________，住院治疗，住院及治疗费用共计：________元，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
此致
敬礼！
申请人：______
__________年____月____日
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