保险索赔申请书
发布时间：2025-06-15保险索赔申请书。
保险索赔申请书 篇1
申请人：_____________身份证号码（或统一社会信用代码）：_____________联系电话：_____________电子邮箱：_____________通讯地址：_____________
被保险人：____________身份证号码：_____________与申请人关系：_____________
保单号码：_____________
保险险种：_____________
保险期限：自____年__月__日至____年__月__日
保险公司名称：_____________
保险代理人/经纪人：_____________
事故/损失概述：
事故发生时间：____年__月__日__时__分
事故发生地点：_____________
事故经过简述：
本人于上述时间、地点，因_____________，导致_____________。
已采取的措施：
事故发生后，本人已立即采取_____________措施，并尽力收集相关证据资料。
索赔请求：
根据保险合同相关条款，本人/本单位特向贵公司提出索赔申请，请求贵公司赔付以下项目：
□医疗费用：_____________元（附医疗发票、诊断证明等）
□财产损失：_____________元（附损失清单、估价报告、维修发票等）
□残疾/身故赔偿金：_____________元（附伤残鉴定报告、死亡证明等）
□其他费用：_____________元（详细说明费用项目及金额，附相关证明材料）
申请人声明：
本人确认上述申请内容真实无误，所提供的所有资料均属真实有效，如有虚假，愿承担由此产生的`一切法律责任及后果。同时，本人/本单位同意贵公司按照保险合同条款及相关法律法规进行理赔处理。
申请人签字（盖章）：_____________
日期：____年__月__日
保险索赔申请书 篇2
中国人寿保险公司：
我叫______，男，身份证号码是：____________________________________，系____县____镇____村五组村民，是____中学九年级学生______（男，身份证号码是：____________________________________）的父亲，被保险人______在______医院被确诊患____________病，经多方医治无效，于________年__月____日死亡。
今委托被保险人______的母亲______，女，系____县______镇______村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人______的'保险理赔事宜，特提出理赔申请，望予以接纳办理！
此致
敬礼！
申请人：______
____年____月____日
保险索赔申请书 篇3
______保险股份有限公司______分公司：
我在贵司承保的____________险，于______年______月______日发生________________________事故，现我提出索赔。
我同意以________________元（大写：________________________元整）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：________________________
户名：________________________
帐号：________________________
索赔人：____________
______年______月______日
保险索赔申请书 篇4
申请人：________________________
20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00；
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00；
横梁：中间部分压损800.00；
电机上罩50.00；
包装箱450.00；
修理设备运输费400.00；
设备修理人工费1200.00；
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
此致
敬礼！
北京有限责任公司
200X年X月X日
保险索赔申请书 篇5
保险公司 :
我叫，年龄X岁，所在学校 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号，保险名 ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人
XX年XX月XX日
保险索赔申请书 篇6
申请人：程，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：，电话：。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
申请人：
日期：
保险索赔申请书 篇7
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼！
申请人 XXX
20XX年XX月XX日
保险索赔申请书 篇8
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
敬礼！
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
保险索赔申请书 篇9
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下:
1、申请标题;
2、正文:当事人概况、病原情况;wWW.977139.cOM
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款(供参考)。
保险索赔申请书 篇10
x市社会保险基金管理局xx分局：
兹有本人xxx，身份证号码xxx，配偶xxx，身份证号码xxx,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用，特申请以男方名义报销生育医疗费用。
申请人:xxx
申请日期：20xx年xx月xx日
保险索赔申请书 篇11
我司购置的25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的'报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险有限公司保险。
妥否，请公司领导批示。
汽车服务分公司安全车管部
20xx年11月1日
保险索赔申请书 篇12
申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …
保险理赔申请书
申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的`父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
申请人：XXX
年 月 日
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