护理查房范文模板7篇。

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护理查房范文模板 篇1

护 理 查 房

南昌大学医学院06级护理系 郭香君（实习护生）

带教老师：涂雪琴 周玉娟

（各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为36床，胡玉香，人工髋关节置换术患者。）

（一）简要病情

患者：胡玉香，女性，77岁，农民。患者主诉三年前摔伤右下肢致右股骨颈不全骨折,行保守治疗,卧床三月后下床扶物活动，后右下肢活动受限，右髋部疼痛，,跛行,但能从事日常活动，近3月，患者感右髋部疼痛加重，跛行明显，只能扶拐行走，伴右下肢麻木。来我院就诊，以“右股骨头缺血性坏死”收治我科。入院后完善各项术前检查，于2009-6-25日在全麻下行右侧全髋关节置换术术。今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。

既往史：既往体健、两年前受伤、否认手术、输血史。传染病史：否认传染病接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。

（二）护理计划：

1．按骨科常规Ⅱ级护理；

2．健康教育（根据患者的具体情况，制定个体化健康教育方案，对患者进行入院指导、术前、术后护理及出院指导,而且要根据患者的病情,制定动态的全程的健康教育方案）；

3．术后体位（患肢外展15~30度中立位，足穿“丁”字鞋，两脚之间放三角形硬海绵垫，患肢适当抬高，患肢禁止内收、外旋及内旋。翻身及搬运病人时髋部与患肢应水平托起）； 4．术后严密观察病情变化，预防并发症；

5．功能锻炼（分早期、中期和后期三个阶段，根据患者恢复的具体情况制定动态功能锻炼计划并监督和督促患者执行）；

6．心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心）； 7．完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要）；

8．治疗饮食（营养不良和术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含高蛋白、高热量、高维生素、富含膳食纤维及微量元素的食物）； 9．出院指导、安全和生活护理；

（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价 术前：

1、疼痛 ——与右股骨头缺血性坏死，右下肢肌萎缩、内肌紧张和右下肢缩短有关 制定时间：6.22 护理目标：患者疼痛减轻或完全缓解。护理措施：

（1）休息：嘱患者适当减少活动，多卧床休息。

（2）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。（3）提供疾病相关知识，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪。（4）告知患者翻身时，应保持患者髋部与患肢水平托起。（5）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药或非甾体类消炎止痛药 效果评价：6.22患者感觉疼痛减轻。

2、躯体活动障碍——与疾病所致疼痛、右股骨头坏死致患肢短缩有关 制定时间：6.22 护理目标：患者可适当活动和舒适度改善，生活部分自理。护理措施：

（1）生活护理：加强基础护理，协助患者满足日常生活需要，鼓励患者尽量做力所能及的事，如洗脸，漱口。

（2）安全的护理：让患者在有家属陪伴的情况下活动，以防止意外，将日用品及呼叫器放置于患者方便拿取的地方。

（3）疼痛的护理：应用心理及药物等疗法缓解患者疼痛

效果评价：6.24患者可在家属协助下适量活动，生活能部分自理。

3、知识缺乏——患者及家属缺乏疾病相关知识，手术、麻醉的知识及术前准备知识等 制定时间：6.22 护理目标：患者对所患疾病和治疗的认识得到提高，能说出所患疾病相关知识和术前、术后注意事项。护理措施：

（1）提供疾病相关知识，根据患者的知识水平及接受能力制定个体化宣教方案

（2）做好术前指导，告知病人手术方式、麻醉方式及病人自身应作的相关知识和准备（3）术前适应性训练：术前指导患者训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法等。

效果评价：6.24病人对所患疾病及治疗措施已了解，能说出与所患疾病相关知识和围手术期注意事项。

4、焦虑与恐惧——与疾病所致疼痛、活动障碍、患者性格内向及对手术的担忧有关 制定时间：6.23 护理目标：病人的焦虑与恐惧情绪得到缓解或能积极应对疾病。护理措施：

（1）心理护理：鼓励、安慰患者，向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。

（2）多于患者沟通交流，了解患者焦虑与恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持，介绍成功病例，提供机会让患者与髋关节置换成功的病友交流，增强其战胜疾病的信心。

（3）提供相关信息，介绍本院的医疗水平及医疗队伍。

（4）提供疾病相关知识，讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除患者的疑虑。（5）指导患者使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。效果评价：6.24患者焦虑、恐惧减轻。

5、睡眠型态紊乱——与疾病所致疼痛、病区环境嘈杂和患者的悲哀情绪有关 制定时间：6.23 护理目标：患者休息、睡眠改善，能保证每天8小时睡眠时间。护理措施：

（1）解除患者不适

① 指导其采取舒适体位； ② 通过音乐、交谈等放松； ③ 给予心理护理。

（2）创造安静舒适的病室环境，促进患者休息和睡眠：夜间定时清理陪护人员，各项治疗、护理及检查尽量集中进行，尽量减少刺激。

效果评价：6.25患者睡眠质量有所改善，达到每天7小时睡眠时间。

术后：

6、舒适度改变 ——与年老体弱不能耐受手术及麻醉致恶心呕吐，术后切口疼痛、活动受限有关

制定时间：6.26 护理目标：患者舒适度改善。护理措施：

（1）饮食：嘱患者少量流质饮食，如果呕吐仍不止，则应绝对禁食。

（2）营养支持：如果不能经口进食，则应遵医嘱应用静脉营养等保证营养供给（3）告知患者翻身或搬运时，保持病人髋关节与患肢水平托起。（3）必要时遵医嘱给患者应用镇痛药。

（4）心理护理：指导患者放松或想象，分散其注意力。效果评价：6.28患者感觉疼痛减轻，舒适度改善。

7、体温升高——与手术创伤有关（手术吸收热）制定时间：6.26 护理目标：患者体温得以控制，逐渐降至正常范围。护理措施：

(1)嘱患者多喝水，必要时可用毛巾冷敷以物理降温。(2)密切观察病情，警惕继发感染的可能。(3)注意皮肤的护理，保持皮肤清洁、干燥。效果评价：6.26患者体温降至正常。

8、便秘——与术后排便环境改变，长时间卧床、活动量减少及术后饮食量小，切口疼痛有关

制定时间：6.26 护理目标：患者能维持正常排便。护理措施：

（1）饮食和饮水：指导患者进食富含膳食纤维，易消化的饮食。并且要鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。

（2）顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，养成定时排便习惯。（3）用药护理 必要时，遵医嘱给予开塞露通便或服用润肠药。（4）创造适宜的排便环境：患者排便时，用屏风遮挡。效果评价：患者便秘症状得到缓解。

9、有营养缺乏的可能——与患者本身营养欠佳，术中失血，术后伤口修复消耗过多，摄入不足有关

制定时间：6.26 护理目标：患者营养状况得到改善 护理措施：

（1）指导患者术后进食高热量，高蛋白，高维生素，富含膳食纤维及微量元素，易消化的饮食。

（2）术后进食障碍时，给与支持疗法，可行肠内外静脉营养补充。（3）遵医嘱应用胃抚安等药物，缓解恶心呕吐症状 效果评价：6.30 患者营养状况得到明显改善。

10、潜在并发症： 1）肺部感染 制定时间：6.26 护理目标：患者未发生肺部感染 护理措施：

（1）术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及适当翻身方法，并嘱患者练习。

（2）术后监督患者早期活动，术后第一天每天做三次深呼吸，每次至少做三十个。

（3）协助患者翻身，术后每2个小时翻身一次，并指导患者及家属做被动及主动功能锻炼 效果评价：6.30 患者并未发生肺部感染等并发症。

2）泌尿道感染 制定时间：6.26 护理目标：患者未发生泌尿道感染 护理措施：

（1）嘱患者多饮水，增加排尿量。

（2）消毒：嘱患者经常清洗尿道口，有尿管的患者，每天早晚用碘伏消毒两次。（3）保持床单位整洁、干燥，及时更换污染床单（4）训练膀胱功能，争取早期拔出尿管

效果评价：6.30 患者并未发生泌尿道感染等并发症。

3）深静脉血栓 制定时间：6.26 护理目标：患者未发生深静脉血栓 护理措施：

（1）早期活动，主动及被动功能锻炼。

（2）鼓励患者多饮水，低脂饮食，降低血液粘稠度。（3）向心性按摩患肢（4）抬高患肢

（5）早期功能锻炼，密切观察，识别深静脉血栓的临床表现（6）药物治疗，应用肝素抗凝

效果评价：6.30 患者并未发生深静脉血栓

4）压疮

制定时间：6.26 护理目标：患者未发生压疮 护理措施：

（1）定时翻身，避免同一部位长时间受压，密切观察，及时发现发生压疮的危险因素。（2）按摩受压部位，用痱子粉放在手心，用大鱼际按摩受压部位。（3）应用水袋、气垫等保护受压部位

（4）保持床单位干燥整洁，平坦，衣裤柔软（5）及时处理大小便，避免不良刺激

（6）饮食护理：高蛋白、高热量低脂高维生素饮食 效果评价：6.30 患者并未发生深静脉血栓

5）脱位

制定时间：6.26 护理目标：患者未发生脱位，且患者表示已了解预防脱位有关知识，能有效预防 护理措施：

（1）体位: 仰卧位、患肢用软枕抬高6～10 cm，保持患肢外展15~30度中立位，两脚之间放三角形硬海绵垫，患肢禁止内收、内旋及外旋。

（2）翻身或搬运时，保持病人髋关节与患肢水平托起，翻身时两大腿之间应垫枕头，患侧避免受压。

（3）局部制动：穿“丁”字鞋，防止髋关节外旋、内旋和内收。

（4）告知患者注意事项：避免过度下蹲，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋膝关节屈曲

效果评价：6.30 患者未发生人工关节脱位，且患者已了解有关预防知识，能有效预防。6)术后感染 制定时间：6.26 护理目标：患者术后感染得以预防，术后恢复顺利。护理措施：

（1）加强体温监测：加强对体温的监测，发现患者体温过高应及时报告医生并协助处理。密切观察病情，警惕继发感染的可能。

（2）切口观察和护理:观察手术切口、敷料和引流液，包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物；定期更换敷料，注意无菌技术操作。效果评价：6.30患者未发生术后感染。

（四）健康教育与出院指导

1、饮食指导：术前、术后及出院后短期内患者均应进食高蛋白、高维生素、高热量、富含膳食纤维及维生素的易消化饮食，以增强机体免疫力，促进伤口恢复；同时，为预防便秘，还应指导患者多饮水，多食蔬菜、水果等，忌进食辛辣及易引起结石的食物。

2、入院指导：介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。

3、术前指导：根据患者的知识水平及接受能力制定个体化宣教方案，提供疾病相关知识，告知病人手术方式、麻醉方式及病人自身应作的相关知识和准备，做好术前适应性训练：如训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼等。

4、术后指导：指导患者采取正确的体位，协助患者翻身，告知患者术后注意事项，根据患者具体情况，制定个体化功能锻炼方案，并指导患者实施。

5、出院指导：

1）坚持正确的功能锻炼，循序渐进增加活动量，活动时间，活动范围。

2）注意事项：避免过度下蹲，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋膝关节屈曲

3）可从事日常家务劳动，避免干重活及剧烈的体育运动。4）定期复查，如出现关节肿胀、疼痛关节脱位及时复诊。

6、功能锻炼（仅做参考）： 1）早期(术后1～7 d)目的：消肿止痛，防止肌肉萎缩，增强股四头肌和臀肌肌力。方法：① 术后第1 d，指导患者进行肌四头肌等长收缩，收缩10 S，放松30 s，一日三次，踝关节的跖屈背伸运动3—5次，一日三次。② 术后第2 d，在前一天基础上增加臀收缩运动，患者平卧，收缩臀肌保持10 s，放松；双手着力，做抬臀动作，保持10 s，重复20次，为1组动作，每日2—3组。③术后第3 d，监督患者踝关节的跖屈背伸运动，至少50次，一日三次，协助患者做臀肌等长收缩，至少20次，一日三次。指导病患直腿抬高运动，(主动为主，被动为辅)。抬高角度≤30度。保持时间约3 S开始，逐渐增加到5 s，以不感觉十分疲劳为度。④术后第4 d，在完成前日的运动量外，指导病人健侧腿举沙袋，直腿抬高5下／次，一日三次，并且示范正确使用助行器。⑤术后第5 d，在完成前日运动量的前提下，协助患者坐床缘10 min，两腿问仍夹枕。并协助下床使用便盆椅，便盆椅的高度以髋关节屈曲不可大于45。为宜。坐椅时两腿不可交叉。⑥术后第6 d，让患者练习自行翻身，正确的翻身姿势，伸直术侧髋关节，保持旋转翻身，防止患肢外旋，两腿间夹枕。⑦术后第7 d指导患者自行床上翻身下床站在床缘之姿势，并评价是否正确。注意手术髋关节屈曲不可大于45。

2）中期【术后8～14 d)目的：改善肌力，加强患肢在不负重状态下进行主动运动、及平衡能力的训练。方法：① 让患者在床尾或平行杠站立，护士在其身后左右摇晃，以了解患者的平衡能力，然后让患者在平行杠内练习行走，当其在心理和生理都能适应时，脱离平行杠，利用拐杖进行行走训练，但患侧下肢负重时仍要小心，不应超过体质量的10％。②进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上、下楼梯，训练时健侧先上，患侧先下。

3）后期(术后15 d至3个月)目的：加强前2周康复治疗效果，增加患肢的活动及负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉。肌力的训练，改善日常生活自理能力。方法：患者继续依靠拐杖行走，患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。为防止假体脱出，术后3周内屈髋90度，术后6周内髋关节屈曲

人工髋关节置换术患者康复训练注意事项？

(1)人工髋关节置换术患者多为老年人，血液循环慢，恢复慢，且肌肉松弛，易脱位，康复训练应循序渐进，以不引起患者明显疼痛为宜。

（2）术后体位：外展15~30度中立位，翻身或搬运时，保持病人髋关节与患肢水平托起，翻身时两大腿之间应垫枕头，患侧避免受压。

(3)注意观察患肢末梢血液循环及肿胀情况。

(4)训练过程中做到“三防”。一防：过度屈曲和伸直；二防：防内旋；三防：防内收。

(5)每日训练前询问患者自我感觉，有无不适反应，根据具体情况制定动态的个体化功能锻炼方案。

(6)患者出院后，仍应坚持训练，与医生保持联系，定期检查关节及下肢的功能。

护理查房范文模板 篇2

12月5日，精彩绝伦的一天开始了，常德市第二人民医院教学查房决赛正式开始，参赛队伍共9支，由各临床科室组成这一天为第一场，教学查房由儿科路珉老师与脊柱外科郭建辉老师主持，强大的评委团由各科室的主任以及各位院领导组成，而我，作为一名规培学员，也参与到了这一次活动之中，我作为儿科团队的一员，也就是患儿的家属，出现在大家的眼中。

与查房老师进行对话，进行患儿的病情介绍以及患儿的目前情况的`告知。

由儿科路珉老师主持的教学查房内容为手足口病，我作为家属，需要了解患儿的全身皮疹的发生与发展过程，患儿的一般情况，所以对于手足口病这一疾病必须有一定的了解，才能辅助好老师。

在路老师的精彩教学中，儿科教学查房完美的落幕，获得了高分我也进一步对手足口病的诊断、分型、鉴别以及治疗有了更加深刻的印象，毕竟，若疾病发生在自己的身上，感受才是最深刻的！

第二次教学查房于12月6日下午14：30进行，这一天，我又再次参与到了内二科的教学查房之中，内二科的主题是心力衰竭，而我担任的是心衰患者这一角色，由3班的学员进行了病例汇报，病房病史采集以及体格检查。

一轮精彩的对话下来，我感觉自己好像融入了病人这一角色，好像成为了一名真正的病人，诉说着自己的病情。

虽然病例是一名中年女性患者，但这丝毫不影响我的发挥，与师妹一问一答，完完整整的将患者的真实病情呈现在评委老师以及各位同学的眼中，可谓异常精彩，最后在陈俊老师的解说与提问中，内二科的教学查房完美落幕接下来的第三天的教学查房也相当的精彩，比如肿瘤科教学查房，全员参与与提问环节，都异常独特还有外二科谢峰老师对于结石性胆囊炎的讲解，从胆囊的生理解剖到治疗方案的选择，紧紧的贴合我们规培学员的学习情况。

12月7日，教学查房完美落幕，同学们都收获颇多，参与到当中的学员更多。

对于汇报病历以及病史采集的同学来说，这无疑是一种莫大的锻炼，能够在如此多领导、老师、同学面前从容的进行这一系列的操作，实属不易。

而对于像我一样作为患者以及家属出演的同学来说，多了一份换位思考，多了一份对患者的感同身受相信在以后的工作中，我们都会更加积极的学好知识，做好工作！当然，也祝二医的教学开展更上一层楼！

护理查房范文模板 篇3

一、诱发因素

在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：（1）感染

如呼吸道感染，风湿活动等。

（2）严重心律失常

特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

（3）心脏负荷加大

妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4）药物作用

如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5）不当活动及情绪

过度的体力活动和情绪激动。（6）其他疾病

如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等

二、临床表现

左心衰竭----肺淤血的表现

（一）呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。



1、劳力性呼吸困难



2、阵发性夜间呼吸困难



3、端坐呼吸www.977139.coM

（二）咳嗽和咯血

（三）低排血量症状 疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。

（四）体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。右心衰竭----体循环瘀血

（一）症状

食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。

（二）体征

1、颈静脉充盈或怒张

2、肝脏肿大和压痛

3、水肿

4、心脏体征

心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律。

辅助检查

心电图 心脏彩超 胸片/胸部CT 实验室检查：心肌酶、肌钙蛋白、肝功、肾功、离子、BNP、凝血常规、血常规、大小便常规

三、药物治疗

强心剂：洋地黄类（地高辛）和非洋地黄类：

利尿剂：保钾利尿剂（螺内酯）、排钾利尿剂（速尿、双克）β受体阻滞剂：倍他乐克

血管扩张剂：欣康

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

醛固酮拮抗剂

四、护理诊断

气体交换受损（impaired gas exchange）

与左心衰竭致肺淤血有关

有皮肤受损的危险

与强迫体位有关

体液过多（fluid volume excess）

与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

活动无耐力（activity intolerance）

与心排血量下降有关 焦虑

与窒息感有关

潜在并发症：洋地黄中毒、血栓栓塞

五、护理措施

1.一般护理

（1）保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神**等不良后果。

（2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。

（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练**排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。

（4）吸氧：一般流量为2～4L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。

（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。

（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟1～1.5m1（20～30滴）。2.心理护理

患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。3，病情观察和对症护理

（1）注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。

（2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。4.并发症预防和护理

（1）呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。

（2）血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在**活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。

5.观察治疗药物反应

（1）洋地黄类药物：洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），应考虑洋地黄中毒可能，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。

（2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药，嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。

（3）利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾，诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量。

六、出院指导

 1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。

 2．坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。

 3．限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

 4．随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用  6．定期门诊复查。

心衰病人的家庭护理要注意：

1.要充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。

2.饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。

3.保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。

1.预防感冒

在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处，患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。

2.适量活动

做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多，过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。

3.饮食宜清淡少盐

饮食应少油腻，多蔬菜水果，对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量，盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。

4.健康的生活方式

一定要戒烟，戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。

护理查房范文模板 篇4

神经内科护理查房

一、查房目的1、完善护理诊断及护理措施，确保护理安全性、有效性。

2、学习中毒性脑病的相关知识。

二、患者资料

56床 闫某某 女28岁未婚2011.11.24入院诊断：1中毒性脑病 2肺部感染 主诉：农药中毒后精神障碍24天24天前生气后服用农药（敌敌畏50ML）后昏迷在当地医院抢救13天后患者仍处于昏迷状态，双肺痰鸣音，家人要求出院，后入我科。

入院护理体检：T 37.6℃意识呈浅昏迷状态，双手不自主舞动，不自主呻吟，四肢肌张力低，肌力3级，入院带有胃管，尿管，二便不知。给予一级护理，流质饮食，抗生素应用，补充水电解质脑细胞活化剂治疗

既往史：5年前患躁郁病并有自杀史

现病史：12.6患者意识清，能做简单的指令性动作，胃管尿管已经拔除，患者能自口进食，生命体征平稳，改为二级护理 12.8患者体温高，最高达38℃ 12.10患者全身震颤加重，大汗。体温高最高达38.7℃ 心率快改为一级护理，应用心电监护，吸氧2升/分，保留胃管。现在患者神志清，偶能做简单的指令性动作，生命体征平稳，营养靠鼻饲，二便于床上，不能自行翻身，肌力3级。仍有阵发性烦躁，喊叫，有痰液不宜咳出 主要检查阳性结果：25/11WBC12.4×109/LTP 58.2g/LALB 33.5 g/L尿常规 白细胞＋＋ 红细胞偶见 可见细菌胸部CT：左肺下叶背段炎性改变

脑电监测:异常脑电图痰培养＋药敏：不动杆菌生长

8/12 WBC16.3×109/LTP 56.8g/LALB 33.8g/L痰涂片示真菌生长

三、主要护理问题：

P1 急性意识障碍 与中毒性脑病有关

2体温高与感染有关

3有窒息的危险 与痰多不宜咳出有关

4清理呼吸道无效与咳痰无力有关

5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

6有受伤的危险与意识不清，肢体舞动有关

7营养失调低于机体需要量

8二便失禁与认知受损有关

9不合作 与意识不清，精神症状有关自理缺陷 与肌力差，意识不清有关

11废用综合症 与疼痛意识不清有关

12语言沟通障碍与意识不清有关

护理查房范文模板 篇5

护理查房

主持人：黄秀凤记录者：郑美凤

查房内容：胎膜早破、早产

参加人员： 林淑萍、梁亚丽、王参梅、黄雪婷、王传燕、刘巧兰、郑美凤、柯丽香、徐雪腰

主持人：尊敬的护士长 各位老师 亲爱的同学们：

大家早上好！首先感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。今天我们查房的对象是＋6床的患者。下面有请郑美凤同学介绍该患者的基本病情。

郑美凤同学：下面让我和大家一起了解该产妇的基本病情：

病情介绍：

患者，张XX孕妇于2-16-06：00步行入院，主诉“停经36+5周，阴道流水2+小时。”拟诊：

1.G1P02.胎膜早破。产科检查：胎位LOA，胎心140次/分，宫口开1指，S-2，有不规则宫缩，胎膜已破，未见羊水流出，予产前母乳喂养知识宣教及健康教育指导，胎心监护，嘱其绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂。2-16-04:45孕妇胎心监护评分:5分，报告医生，遵医嘱测得指尖血糖4.3，低流量氧气吸入２Ｌ／分一小时及二联静滴处理。２－１６－０９：４５复查ＮＳＴ，评分１０分，医生已知，给予继续观察。孕妇于０９：００开始规律宫缩.15：35宫口开全，16：00胎儿娩出。

主持人：感谢郑美凤同学对该患者基本病情的介绍，接下来让刘巧兰等同学一起学习该疾病的相关知识。

刘巧兰：定义：孕妇自觉有阴道流液，继而有少量间断性排出，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。阴道检查后穹隆有羊水池，pH呈碱性。阴道后穹隆液体涂片有羊齿状结晶，或涂片查见羊水成分。

胎膜早破的病因

（1）下生殖道感染。生殖道病原微生物上行蔓延感染宫腔，引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降导致破裂；（2）羊膜囊内压力升高，常见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿；（3）胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常，由于胎先露部不能衔接，胎膜受压不均匀导致破裂；（4）营养因素，如缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂；（5）宫颈内口松弛，有先天性或创伤性两种，前羊水囊进入，受压不均匀及胎膜发育不良，导致胎膜早破；（6）妊娠晚期性生活。

柯丽香：治疗原则

1.孕龄未达到３７周，无感染无产兆者可严密观察，等待自然分娩。并卧床休息2.孕３７周以后无感染征象未临产者，观察１２￣２４小时产程未发动者则应引产或酌情剖宫产。

3.破膜后已临产，不阻止产程继续。无感染，胎龄 未成熟，有先兆早产时，可用宫缩弛剂，严密观察下保胎。

4.如有羊膜炎，不考虑孕龄应设法及早结束分娩，据病情决定分娩方式，必要时甚至切除子宫。给予抗生素抗感染。

5.孕龄小于３０周者早产儿存活率低最好不做剖宫产。

王传燕：用药护理破膜12小时以上应预防性用抗生素，严密观察患者的生命体征，白细胞及计数，了解感染征象。给予糖皮质激素促进肺成熟，监测胎儿宫内安危。宫缩抑制剂应用：硫酸镁：钙离子抑制剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。

主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让梁亚丽和林淑萍等同学和大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。

徐雪腰护理诊断

有围生儿损伤的危险与早产,胎肺不成熟或吸入羊水发生吸入性肺炎及脐带脱垂和

脐带压倒置胎儿窘迫有关

有感染的危险与胎膜破裂细菌容易侵入宫腔有关

自理能力缺陷与胎膜早破需绝对卧床有关

焦虑与未知胎儿的预后和自己的安全有关

疼痛与临产前规律宫缩及产后切口有关

护理措施：

1针对有围生儿损伤的危险我们采取：

（1）破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂；

（2）宫口未开全，先露未入盆，立即卧床抬高臀部以防脐带脱垂引起胎儿窘迫；

（3）监测胎心变化，发现异常及时汇报医生；

（4）每日吸氧2次，每次30分钟。胎龄在37周前，胎儿未成熟应尽量保胎治疗，临产

后做好抢救新生儿的准备。

2针对有感染的危险我们采取：

（1）保持外阴清洁，每日用0.05%的碘附棉球擦洗外阴2次，并垫上消毒巾；

（2）观察体温变化，每日测量体温4次；

（3）观察羊水量，性质，颜色，气味；

（4）破膜12小时后遵医嘱给抗生素预防感染；

（5）绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。

3针对自理能力缺陷我们采取：

加强巡视及时发现孕妇的生活需要，将日常生活用品及呼叫器放在伸手可及之处。4针对焦虑我们采取：

（1）给予心理支持，向孕妇及家属说明病情及其治疗方案，让他们做好心理准备，减少不必要的焦虑，能够面对现实。

（2）产妇的精神状态影响宫缩和产程进展，初产妇产程长，容易产生焦虑紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便能顺利分娩。若产妇于宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导做深呼吸，或多用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。

5针对疼痛我们采取

（1）产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；协助产妇给予热饮，缓解疼痛；与产妇聊天，分散其对疼痛的注意力。

（2）产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体。

（3）产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复。产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。

主持人:下面由王参梅和黄雪婷简单介绍有关产后母体的相关健康教育。

健康教育：

1产前宣教：

向孕妇做好心理指导，饮食指导，卫生指导，休息与调养指导，告知绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂的重要性。讲解临产的一些情况，同时教会孕妇自数胎动，胎动减少或胎动频繁应及时报告。

2产时宣教：

（1）向产妇讲解临产后各产程的生理变化及正常分娩的过程，同时安慰，鼓励产妇，消

除其思想顾虑和紧张，恐惧心理，配合医务人员顺利完成分娩过程。

（2）临产前协助产妇饮些热饮，缓解疼痛，如体力不佳时，喂产妇予少量多次进高热量

易消化食物，如面食，鸡汤，巧克力等补充能量，避免出现产妇无力配合助产人员接生。多饮水，由于分娩时需要过度用力，机体消耗大，汗腺分泌增加而大量出汗，应补充足量的水分，以预防脱水。

（3）调养指导：宫缩间歇期，将全身放松，充分休息保持体力，防止过早疲劳。胎膜早

破时应平卧位抬高臀部，预防脐带脱垂。每隔2~4小时排尿一次，以免膀胱过度充盈妨碍子宫收缩及胎儿下降。

（4）教产妇正确运用屏气法增加腹压，宫缩开始时，先吸一口气，然后随着宫缩加强如

大便样向会阴部屏气，宫缩间歇时充分休息。

（5）会阴裂伤缝合时，如出现疼痛应忍耐，不要在产床上乱动及用手触及消毒区，以免影

响缝合的顺利进行及引起产后伤口感染。

3产后宣教：

3.1饮食指导：我们嘱其产后第一天进食清淡易消化的食物，之后逐渐补充营养，多补充优质蛋白，如鸡汤 鱼汤等。并多食蔬菜水果，以促进胃肠蠕动，预防产后便秘便结。

3.2休息指导：告知产妇产后24小时要卧床休息，如果无特殊情况，24小时后可下床稍微活动（以产妇不感觉疲劳为宜），以促进恶露的排出，有利于子宫复原；勤上洗手间，不憋尿，保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成;要保证充足的睡眠和休息，避免从事过重的体力活动，以免发生子宫脱垂。

3.3个人卫生指导：

（1）产后4小时自行排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩，不利于恶露排出。

（2）勤换衣裤，使用消毒卫生巾，保持皮肤及会阴清洁干燥。

（3）嘱其勿过度对腹腔施加压力，如大笑等，防止会阴伤口裂开。

3.4性生活指导：产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。

3.5告之产后6周要进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况。告知患者胎盘胎膜残留，随时可能出现阴道出血，甚至失血性休克，应在感染控制时再行清宫术。主持人:以上是我们今天查房的全部内容，再次感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。最后请各位老师就我们查房的不足之处给予补充！谢谢！

护理查房范文模板 篇6

疑难危重病人查房记录

时间：2017年01月12日 地点：四楼会议室 科室：终合病房 查房内容：冠心病 主持;*** 报告人：*** 参加人员；

一、病例分析

床号：加05床 姓名：*** 性别：男 年龄：75岁 住院号102978 中医诊断：胸痹心痛

西医诊断为

1、冠心病并心功能不全

2、心房颤动

3、前列腺增生

4、慢性支气管炎

现病史：患者三月余前无明显诱因的出现乏力、纳差感，有活动后气喘症状，间断性发作，无恶心、欲吐，无发热，无腹痛，无呼吸困难，曾在医院住院诊断有“冠心病并心功能不全、心房纤颤”，经治疗后缓解，现上述症状再发加重，在家未予处理，今来我院就诊，检查后门诊以“冠心病”收入院。起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常。

既往史：既往有心脏病病史5年，曾在荆门一医住院治疗，一直口服地高辛，拜阿司匹林等药物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多处泌尿系感染病史，10年前曾行胆囊切除手术，右眼失明多年，否认结核病史，否认药物、食物过敏史。

二、体格检查：

患者: T36.5℃ P108次/分 R21次/分 BP115/59mmHg，神清，两肺未闻及干湿啰音。心率72次/分，房颤心律。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可见一约7cm陈旧性手术瘢痕，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

三、病情介绍

患者于2016年12月28日09时步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）护肝（还原谷胱甘肽）平喘（多索茶碱）等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：大陵、内关、足三里、至阳、膻中等，用艾条温和灸，在上述穴位各灸5~10分钟，内关、大陵、膻中、至阳穴灸至以局部皮肤潮红灼热为度，每日灸1次，1周后改为隔日灸1次。穴位贴敷治疗每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程等）

四、病因病机

患者因“乏力、纳差三月余”入院，现上述症状再发加重，伴有有活动后气喘症状，间断性发作，舌红少苔，脉弱而细数。四诊合参，属祖国医学“冠心病”范畴。中医辨病为：“胸痹心痛证”。患者在活动后气喘症状，间断性发作，伴有出现乏力、纳差感。均为心脾肾亏损，气血阴阳不足之象。综观胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少苔，脉弱而细数，证属气阴两虚证。五.治疗原则

1.给予活血化瘀、改善心肌供血治疗 2.控制饮食 3.戒烟戒酒

4.保持适当的体育锻炼活动，增强体质。

4.预防并发症

六、护理问题

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 3.焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关

4.有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关 5.有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关 6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

七、中医护理措施及临证护理 1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。

① 鼓励患者家属陪护，多与病人聊天以分散病人注意力。② 调摄精神,指导患者采用有效情志转移方法,如深呼吸、听音乐等。③ 加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的原因。④ 遵医嘱使用止疼药物，并观察药物的疗效及不良反应。

⑤ 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位贴敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治疗。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。① 急性期卧床休息，取舒适体位，减少氧耗。

②病情稳定期，鼓励适量锻炼，活动量以不诱发疼痛为宜。③持续予以输氧，以改善缺氧情况。④根据病人情况，鼓励床上活动。

⑤ 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、艾灸、低频脉冲电治疗。3.焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关。①向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。②指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。③密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。④治疗过程中，耐心解释，认真操作。

⑤加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。4.有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关。①多饮水及腹部环形按摩增强脾胃的运化功能保持大便通畅。②遵医嘱给予口服中药汤剂调理治疗便秘。

③遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、耳穴埋豆等 5.有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关。①指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。②责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。③穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。

八、健康指导 1.①健康饮食：多吃谷类水果、蔬菜、家禽、鱼。少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(

●有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等

●运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复 ●运动强度：安全最高心率 170-年龄 ⑤戒烟戒酒。2.心理指导

①保持良好心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情。

②对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要，请您相信我们，把心情完全放松，配合治疗，以最佳心理状态，渡过危险期。3.用药护理

①硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，应指导病人正确的用药方法：如心绞痛发作时可用短效制剂1~2片舌下含化，通过唾液溶解而吸收，1~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。

②应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。为避免体位性低血压所引起的晕劂，应平卧片刻，必要时吸氧。

③静脉输液过程中，如输低分子右旋糖酐扩容、抗心律失常的利多卡因等药物时，应严格由医护人员掌握速度，其它人员不可随意调整，以免引起心力衰竭及休克等并发症的发生。4.护理方法指导

①保持大便通畅，不要用力排便，因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力，使心脏耗氧量增加、负担加重。②心肌梗塞病人更应积极预防便秘。

③必要时可用开塞露、缓泻剂等，必要时可行温盐水低压灌肠，使大便易于排出。

九、中医护理技术操作应用

1.针刺：主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、神门。配穴：间使、郄门、乳根、曲池、太冲、三阴交、丰隆、足三里。治法以每日选2个主穴，选配穴2～3个，主配穴隔日交替选用。针刺得气后留针20～30分钟，十次为一疗程，中间停针3天左右，再进行第二疗程。

耳穴埋豆：取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程。按压理气活血止痛。

3.艾灸:取内关、神门、左乳根、巨阙、檀中穴等穴,缓解患者疼痛。

4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三阴交、内关、神门、少海、中冲、劳宫等穴，可调整内脏功能，促进血液循环，调节心率。5.中药封包

责任护士***：汇报完毕。

***护士长：好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。

十、提问（护理工作中的疑难问题）

***护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出两个问题请大家回答。

问题1.冠心病患者如果伴有高血压等并发症护理时应当注意些什么？ **：冠心病患者如有高血压应在医师指导下长期服用降压药，使血压保持在正常或较低水平。

**：患者要保证生活要有规律，不吸烟，节制饮酒。生活要有规律，避免过多紧张和情绪波动。冠心病患者也需保持大便通畅、睡眠充足。冠心病患者可做轻微的体育活动，如打太极拳、做广播操、散步等.问题2.冠心病患者对气温的变化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度过高温天气？ **：由于暑热，晚间入睡较晚，早晨不宜过早起床，中午要适当休息，以补充睡眠不足。注意补水，不要等渴了才喝水，要多喝凉开水，及时补充水分，也可以喝一些淡盐水。最好在睡前半小时、半夜醒来及清晨起床后都喝一些开水。***: 夏季人的消化道功能减退，食欲下降，饮食宜清淡，多吃一些新鲜蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可适当吃一些瘦肉、鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。

***：我觉得在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整，或加大某种药物的剂量，或增加某种药物;有心绞痛发作史的患者可预防性用药，如消心痛、通心络胶囊等。若外出旅行须随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。

十一、护理评价

***护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

十二、讨论小结

***护士长（小结）：这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、对存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。

护理查房范文模板 篇7

护理查房的流程

一、查房前准备

1、用物准备：

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压

舌板、手表、记录单、笔等相关用物

2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较

为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3

天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右

侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾

二、流程：

1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、

年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主

要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的

基本治疗等

3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行

护理体检（从上到下的顺序）

① 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状

态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，

面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。

② 颜面部：

a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上

-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射

b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等

c. 鼻部外形及有无压痛

d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿

有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等

③ 颈部：

a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直

b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动

c. 气管是否位于颈前正中部

④ 胸部：

a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变

b. 乳房皮肤、颜色等

c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等

d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起

或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器

质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

⑤ 腹部体征：

a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，

一般看不到肠型及蠕动波等

b. 听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振

水音

c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及

两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓

音

d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反

跳痛

⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况

4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出

目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点

5、讨论：

① 主查人对责任护士进行护理体检指出问题

② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理

问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存

在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未

解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、

实施护理措施的预期效果等等）

6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如

准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等

7、记录

护理查房记录

时间：年月日

地点：

学时：

主持人：

查房题目：

参加人员：

一、护士长:

1．介绍查房题目：

2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人

员作相关知识培训等)

二、主管护士:

1．汇报病史包括：

床号： 姓名： 性别：年龄:

诊断：入院日期和时间： 主诉：入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg

（1）入院时主要症状：

（2）主要阳性体征：

（3）重要辅助检查结果：

（4）主要治疗措施：

（5）主要的护理问题及相对应的护理措施：

（6）目前待解决的护理问题：

三、（1）讨论：

（2）讨论结果--针对待解决护理问题的护理措施：

（3）总结：